信陽市基本醫療保險新增定點醫院藥店申請表

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2、信陽市基本醫療保險定點零售藥店申請書



信醫?!?016】39號


信陽市基本醫療保險定點醫藥機構

協議管理經辦規程

 

第一章總則

    第一條 【上位依據】為進一步加強基本醫療保險定點醫藥機構服務協議管理(以下簡稱“協議管理”)工作,確保醫療保險事業的可持續發展,依據《中華人民共和國社會保險法》、《河南省人力資源和社會保障廳關于轉發<人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見>的通知》(豫人社醫療〔20163號)、《信陽市人力資源和社會保障局關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的通知》(信人社【201631號)精神,結合我市醫療保險工作實際,制定本規程。

    第二條 【名詞定義】本規程所指的定點醫藥機構,是定點醫療機構和定點零售藥店的統稱。定點醫療機構是指與信陽市社會醫療保險經辦機構(以下簡稱“經辦機構”)簽訂服務協議,為基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。定點零售藥店是指與經辦機構簽訂服務協議,為基本醫療保險參保人員提供處方外配和非處方藥零售服務的藥店。

    基本醫療保險定點醫藥機構服務協議是指經辦機構與定點醫藥機構簽訂的,用于規范雙方權利、義務及違約處理等辦法的合約。

    第三條 【基本原則】經辦機構在確定定點醫藥機構和協議管理過程中要按照公平公開、強化監管、優化服務的要求,遵循供需平衡、擇優選擇、鼓勵競爭、動態管理的原則。

    第四條 【管理部門】經辦機構應當配備專職協議管理人員,建立相應的崗位職責,開展協議管理工作。

    第五條 【分類管理】經辦機構針對定點醫藥機構的不同類型、級別、服務范圍、服務規模、服務質量、服務特色等進行分類管理。

第六條 【協議管理】經辦機構通過與醫藥機構簽訂服務協議,約定雙方的責任、權利和義務。鼓勵和引導各種所有制性質的醫藥機構公平參與競爭。

第七條 【適用范圍】本規程適用于各市、縣、區的協議管理工作。

 

第二章  受理條件

第八條 【醫療機構申請對象】持有效《醫療機構執業許可證》,或經軍隊主管部門批準有資格開展對外有償服務的部隊駐信醫療機構,并執業時間滿一年以上的醫療機構,符合受理條件的可向經辦機構申請簽訂服務協議。

第九條 【零售藥店申請對象】持有《藥品經營企業許可證》和《營業執照》,通過《藥品質量管理規范》(GSP)認證,營業滿一年以上,經藥品監督管理部門年檢合格,符合受理條件的零售藥店可向經辦機構申請簽訂服務協議。

第十條 【醫療機構申請條件】申請簽訂服務協議的醫療機構需符合申請條件。申請條件主要包括遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規;符合區域醫療機構設置規劃;符合區域醫療機構設置規劃和醫療機構評審標準;嚴格執行衛生、物價及食品藥品監督管理部門規定的醫療服務和藥品價格政策;醫院床位數、在本醫療機構注冊的執業人員數量、每床位建筑面積達到衛生行政部門規定醫療機構基本標準; 

臨床技術水平、備藥數量及質量、儀器設備及服務設施、信息系統等條件能滿足參保人員的醫療需求;建立并保存完整的藥品、醫用材料等“購、銷、存”制度和記錄;主營業務、經營的醫藥產品屬基本醫療保險支付范圍等。

第十一條 【零售藥店申請條件】申請簽訂服務協議的零售藥店需符合申請條件。申請條件主要包括:遵守食品藥品監督、衛生、工商、物價部門有關藥品管理的政策、法規,有健全和完善的藥品質量保證制度和優質服務制度;嚴格執行社會基本醫療保險有關制度規定,有規范的內部管理制度,配備必要的管理人員和設備;有執業藥師、從業藥師或其它依法經過資格認定的藥學技術人員擔任駐店藥師(不得掛名或兼職),營業時間內至少有一名駐店藥師在崗;藥品進銷存實行計算機系統管理,有完善的內部經營管理制度;具備及時供應基本醫療保險用藥、24小時提供服務的能力;市區零售藥店西藥和中成藥基本醫療保險備藥率在70%以上,縣鄉零售藥店西藥和中成藥備藥率不低于食品藥品監督管理行政部門規定的藥品數量標準。

 

第三章  受理流程

第十二條 【受理程序】受理流程包括提出申請、受理申請、資料審核、考察評估、多方評估、擬定結果、社會公示、協商簽約、行政部門備案等工作流程實施。

第十三條 【提出申請】符合定點基本條件,遵守基本醫療保險政策,自愿為參保人員提供就醫購藥服務的單位,在信陽市社會醫療保險中心門戶網(//www.debjj.icu/)下載信陽市基本醫療保險定點醫療機構申請書(附件1)和信陽市基本醫療保險定點零售藥店申請書(附表2),按要求如實填寫并附相關資料后交所屬醫保經辦機構。每年申報時間為5月和11月。

第十四條 【受理申請】經辦機構對醫藥機構提交的定

點申請進行受理,按以下程序辦理:

(一)受理時間。定點醫療機構、定點零售藥店資格認定每年分兩次申報,分別于每年51日至31日、111日至31日,逾期不再受理。

(二)受理地址:市直及各縣區醫療保險經辦機構。

第十五條 【資料審核】經辦機構組織2名以上工作人員,對申請人的基本條件及提交資料的真實性進行核實,并出具審核意見,對提供虛假材料的醫療機構,一經核實,一定時間內不得重新申請。縣區職工醫保與居民醫保經辦機構分設的,由職工醫保經辦機構牽頭共同進行審核和評估。信陽市城區申報認定工作由市醫保經辦機構牽頭負責,根據申報單位地理位置和服務的參保人員構成等情況安排實施。經辦機構應通過社會保險信息系統對申請簽訂服務協議的醫藥機構進行審核。同一法人或投資主體的相關定點醫藥機構,一定時間內有因違規被暫停的或因違規被解除醫保服務協議的,應不予受理;醫藥機構及其職工未按社會保險政策規定參加社會保險,并及時足額繳納社會保險費的,應不予受理。

第十六條 【考察評估】經辦機構負責組織專家委員會評估工作的組織開展,醫保經辦機構可建立由參保人員代表、醫院、藥店、行業協會、相關管理部門組成的評估人員庫,聘期一般為2年,根據評審定點醫藥機構需要,每次評審選取不少于5名人員組成專家委員會。專家委員會負責對申請的醫藥機構進行評估,在現場考察過程中,除對醫藥機構所申報材料進行核實外,還需對藥品“進、銷、存”的信息化管理系統進行檢查,核查是否賬冊清楚,賬物相符;對營業場所的環境和標識進行檢查,是否符合有關部門設置要求;對醫師執業地點與職稱、護理人員執業地點、醫療技術人員配備、科室設置、醫療設備配備等情況進行核實。對零售藥店的營業區域劃分進行檢查,是否有明顯的藥品與非藥品標志及分隔。

第十七條 【多方評估】

由每位評估組成員對申請單位書面資料的規范性、完整性,醫藥服務價格、服務承諾,醫藥費用優惠率承諾,納入定點的必要性,與本區域定點醫藥機構設置規劃的符合性,社會信譽度,上年度經營狀況等內容,結合現場考查評估情況進行獨立評判,最終評估結果由評估組成員簽字確認。

第十八條 【擬定結果】醫保經辦機構每年6月和12月份,對新增定點醫藥機構進行評估,綜合匯總評估組意見后,確定具備資格的新增定點醫藥機構。

第十九條 【社會公示經多方評估初步確定為定點醫藥機構的單位,在市社會醫療保險中心門戶網站主頁的“定點醫藥機構管理”欄公示7天。群眾反映且有證據證明不符合定點條件的,不予定點。公示期滿無異議的,由各醫療保險經辦機構將新增定點醫藥機構的名稱、地址、服務項目、聯系方式等內容,及時向社會公布。評估認定結果全市互認。

第二十條【協商簽約醫保經辦機構與醫藥機構平等協商,根據“公平、公開、競爭、擇優”的原則,鼓勵醫藥機構在質量、價格、費用、服務等方面進行競爭,選擇服務質量好、價格合理、管理規范的醫藥機構簽訂服務協議。協議內容要符合法律法規和我市醫保政策的規定,與我市醫保管理工作相適應。內容主要包括以下方面:

1.雙方的權利義務;

2.資金的結算時間和方式;

3.醫療費總額構成指標,乙類費用和自費控制指標;

4.以總額預付為主的支付方式改革內容;

5.違約責任、違約保證金數額及賠付標準;

6.信息系統安全和保密責任;

7.終止協議條件等。

(七)協議執行。協議文本全市統一,由市級醫保經辦機構擬定,各級醫療保險經辦機構可根據工作實際,在法律法規規定范圍內,增加補充條款。醫療保險服務協議期限1年,到期后若無嚴重違紀違規行為,可在重新協商基礎上續簽協議。3個月內未能續簽協議的,定點資格自動喪失,發生的醫療費用醫?;鴆揮柚Ц?。

第二十一條【行政部門備案醫保經辦機構將簽訂的服務協議報同級醫保行政管理部門備案。各縣區醫保行政管理部門根據協議內容匯總定點醫藥機構信息表(附表3),報市醫保行政管理部門備案。

第二十二條 【信息服務市局電子政務中心協助經辦機構和定點單位做到信息系統的聯網、運行、維護等工作,接到新增定點醫藥機構通知后,5個工作日內應當協助定點醫藥機構完成設備安裝、調試工作。定點醫藥機構簽訂協議后3個月不安裝信息系統的,視為主動放棄定點資格。

 

第四章  協議履行

第二十三條 【共同遵守協議】經辦機構和定點醫藥機構共同遵守協議條款,加強自身內部管理,為參保人員提供優質的醫療保險服務。

第二十四條 【協議履行情況檢查】經辦機構根據協議約定,對定點醫藥機構的協議履行情況進行檢查。每年12月份始開展對定點醫藥機構的年度檢查和分級管理工作,職工醫保與居民醫保經辦機構分設的縣區由職工醫保牽頭實施,市城區由市醫保經辦機構牽頭實施。年度考核和分級管理結果報同級醫保行政部門備案。市醫保經辦機構制訂統一的年度考核和分級管理標準。

第二十五條 【生育保險和門診重癥慢性病的選取定點醫藥機構同時為生育保險定點機構,門診重癥慢性病定點機構在年度考核和分級管理優秀的定點醫藥店機構中確定。

第二十六條 【標牌管理定點醫藥機構要在經營場所顯著位置懸掛“信陽市基本醫療保險定點醫療機構(零售藥店)”標牌。中止或取消定點資格后,醫保經辦機構責令將定點標牌限期摘除。

第二十七條 【原定點單位管理本通知實施前的定點醫藥機構,定點資格和服務項目有效。原已定點的醫藥機構提出變更申請的,醫保經辦機構依據相關規定進行核準,確定雙方是否繼續簽訂服務協議;定點醫藥機構因違規被暫停醫療保險服務或終止協議的,經整改合格后,按照有關規定重新簽訂協議。雙方簽訂的服務協議及定點醫藥機構變更登記結果由醫保經辦機構及時報同級醫保行政部門備案。

第二十八條 【投訴平臺市社會醫療保險中心門戶網上設立“定點醫藥機構管理”欄,完善定點醫院社會評價內容,建立可上傳文字、圖片、視頻等內容的舉報投訴???,公布舉報投訴電話。各級醫保管理部門暢通群眾對定點醫藥機構的監督渠道。凡違規行為一經查實,將視具體情況按協議和有關規定處理。

第二十九條 【監管延伸將監管對象延伸到醫務人員。探索建立醫保醫師制度,在服務協議中約定醫務人員的責任和義務,并建立誠信檔案。對違反協議規定的醫務人員,情節較輕的,經辦機構可建議其所屬醫療機構進行誡勉談話;情節較重或多次違約的,經辦機構可直接約談,責令改正;情節嚴重、主觀故意性強且造成醫療保險基金損失的,醫保經辦機構對其提供的醫療服務拒付費用;構成犯罪的,移送司法機關。

第三十條 【智能監控建立醫保智能監控系統。全面應用基本醫療保險智能監控系統,建立醫療保險費用監控預警和數據分析平臺,加強數據分析研判,強化重點信息監控,逐步建立以規范醫療行為、保證醫療服務質量為核心的醫療服務監管體系。建設醫保費用審核決策分析及綜合應用,提供綜合分析及報表。推進醫療費用監管的提前介入,將定點機構包括高值醫療材料、貴重藥品、高額診療項目在內的重點費用項目納入監管范圍。

第三十一條 【信息管理】經辦機構對醫藥機構遷址、法人變更、合并重組等信息進行管理,依據協議條款繼續履行協議或終止協議。

第三十二條 【信息互通建立部門信息互通機制。全市各級人力資源和社會保障部門應主動加強與衛生計生、食藥監、物價等部門的溝通協作,建立信息共享機制,對醫藥機構發生醫療事故、售賣劣藥假藥、欺詐騙保等重大事件及時相互通報,實行全市定點醫藥機構違規處理結果互認聯動機制。

第三十三條 【退出機制】明確定點醫藥機構退出機制。對有下列違規行為之一的定點醫藥機構,在按照協議處理的同時實行即時退出機制。

1.被行政主管部門吊銷《醫療機構執業許可證》或《藥品經營企業許可證》等證照; 

2.弄虛作假騙取醫?;?; 

3.不參加年檢和服務質量綜合考核,或考核不合格;

4.暫停結算期間未按時有效整改問題、彌補漏洞、排除風險;

5.年度內發生2次及以上責任醫療事故;

6.變現醫??ǜ鋈蘇嘶?,出售假冒、偽劣、過期藥品,以藥換藥,為第三方醫藥機構提供刷卡結算,或用醫??ǜ鋈蘇嘶⑷∩鈑悶返任ス嫘形?;

7.其他造成嚴重后果或重大負面影響等違規行為。

    第三十四條 【移送制度各級醫療保險管理部門要嚴格落實醫療保險基金要情報告和案件查處移送的工作要求。經辦機構在日常監管中發現的違規違法事項,提出初步處理意見后,應按規定上報。縣區社會保險行政部門對違法事實清楚、證據確鑿的,應當依法依規作出行政處理處罰決定;涉嫌社會保險欺詐犯罪的案件,應當依法向同級公安機關移送。同時向市醫療保險管理部門報告。


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