信醫保[2018]26號關于調整信陽市重特大疾病醫療保障病種醫保限額標準的通知

四川金7乐下载苹果 www.debjj.icu 信醫保[2018]26號

關于調整信陽市重特大疾病

醫療保障病種醫保限額標準的通知

 

各縣區社會醫療保險中心、城鄉居民醫療保險中心:

   為提高我市重特大疾病醫療保障病種待遇水平,根據《河南省人力資源和社會保障廳關于做好我省城鄉居民重特大疾病醫療保障工作的通知》(豫人社醫療〔2016〕15號)、《河南省人力資源和社會保障廳關于增加河南省重特大疾病醫療保障門診病種等有關問題的通知》(豫人社辦〔2018〕19號)和《河南省社會保障局關于調整河南省重特大疾病醫療保障病種醫保限額標準的通知》(豫社?!?018〕22號)和信陽市人力資源和社會保障局有關文件精神,結合實際,經研究,決定對我市基本醫療保險重特大疾病醫療保障待遇進行調整。現將有關事項通知如下:

一、調整我市重特大疾病門診醫療保障待遇

(一)對終末期腎病等10個門診病種的醫保限額標準進行調整;限額標準內符合規定的門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍,取消參保人員負擔的乙類藥品和乙類診療項目首自付的費用。

(二)將HER2陽性乳腺癌藥物治療等17個門診病種(含治療方法,下同)納入我市第二批重特大疾病醫療保障范圍。第二批新增病種限額標準內符合規定的門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。具體支付比例城鎮職工為85%(腹膜透析報銷90%);一般城鄉居民為80%(腹膜透析報銷85%),在2018年—2020年脫貧攻堅期內,參加城鄉居民醫療保險的農村困難人口為85%。

(三)新增重特大疾病醫療保障門診病種的就醫管理、費用結算、經辦管理等相關事項以及原有病種報銷政策,仍按豫人社醫療〔2016〕15號規定執行。已享受重特大疾病醫療保障門診病種待遇的參保人員,住院治療時不能重復享受相關待遇。

二、重特大疾病住院病種標準

重特大疾病住院病種在限價標準內的省級醫療機構支付比例仍按《河南省社會保障局關于調整河南省重特大疾病醫療保障病種醫保限額標準的通知》(豫社?!?018〕22號)執行。市、縣級醫療機構支付比例按本通知執行。

三、重特大疾病門診醫療保障待遇標準見附件,本通知自2018年4月1日起執行。


   附件:1、信陽市重特大疾病醫療保障門診病種限額標準(見下表)

 2、信陽市重特大疾病醫療保障住院病種限額標準(見下表)

 

信陽市社會醫療保險中心 

2018年4月28日


附件1:


信陽市重特大疾病醫療保障門診病種限額標準
序號病種名稱限定年齡治療方法說明限額標準職工居民
一般   居民農村困  難人口
報銷85%報銷80%報銷85%
1終末期腎病

   門診血液透析(含血液透析濾過)
   
   
1.血液透析及血液透析濾過費用納入支付范圍的內容包括:管道及高通量透析器、穿刺針、消毒耗材和操作、門診藥物及相關檢測治療等費用。
   2.門診腹膜透析補償內容包括:透析液、碘伏帽、外接短管等透析耗材、門診藥物及相關檢測治療等費用。
7000元/月5950元/月5600元/月5950元/月
門診腹膜透析6000元/月5400元/月(腹膜透析報銷90%)5100元/月(腹膜透析報銷85%)5100元/月
2血友病≤6歲凝血因子治療1.≤18歲血友病患者在定點救治醫院開展重組人凝血因子VIII、重組人凝血因子IX輸注治療的,在每個治療周期內,城鄉居民基金補償前半個周期的藥品費用,其余半個周期藥品由相關慈善機構援助。慈善援助程序按相關慈善機構規定執行。
   2.所有血友病參?;頰咴諮巡【戎味ǖ鬩攪蘋菇忻耪錟蜃又瘟頻?,均可即時結算醫療費用。
   3.血友病參?;頰咴諞斕鼐鴕蕉ǖ鬩攪蘋菇心蜃又瘟莆薹ㄖ苯詠崴愕?,憑購藥收據/發票及有關病歷資料,到參保地醫保經辦機構按規定報銷。
   4.申請血友病的,還需提供凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、纖維蛋白原、凝血酶時間,凝血VIII/IX因子活性檢測報告。
   5.所有凝血因子治療均適用于重特大疾病中“血友病”的“凝血因子治療”。
40000元/年34000元/年32000元/年34000元/年
>6歲 凝血因子治療80000元/年68000元/年64000元/年68000元/年
3I型糖尿病
門診胰島素治療限支付胰島素費用400元/月340元/月320元/月340元/月
4甲狀腺機能亢進
門診治療限支付相關藥物和檢驗項目費用200元/月170元/月160元/月170元/月
5苯丙酮尿癥經典型苯丙酮尿癥≤18歲門診血苯丙氨酸檢測等檢查及治療性食品1.治療性食品包括特殊奶粉、無/低苯丙氨酸米面、PKU專用蛋
   白粉等。
   2.專用藥品包括鹽酸沙丙蝶呤、神經遞質前質(多巴、5-羥色氨酸)等。
14000元/年11900元/年11200元/年11900元/年

四氫生物蝶呤缺乏癥≤18歲門診血苯丙氨酸檢測等檢查及治療專用藥品累計支付不超過統籌基金年度最高支付限額


6耐多藥肺結核
門診抗結核藥治療限支付抗結核藥費用20000元/年17000元/年16000元/年17000元/年
7再生障礙性貧血
門診藥物治療限支付相關藥物費用1250元/月1062元/月1000元/月1062元/月
8慢性粒細胞性白血病
伊馬替尼
   (片劑,商品名“格列衛”)
   100mg*60片/盒
中華慈善總會援助其余9個月藥品每年限支付3個月
   每月限支付2盒



伊馬替尼
   (片劑,商品名“昕維”、“格尼可”、“諾利寧”)
   100mg*60片/盒

每月限支付2盒


達沙替尼
   (片劑,商品名“施達賽”)
   50mg*60片/盒,20mg*60片/盒
限對包括伊馬替尼在內的治療方案耐藥或不耐受的慢性期、加速期、淋巴細胞急變期和髓細胞急變期的成人患者。慢性期50mg*60片
   *1盒/月,加速期
   或急變期另加
   20mg*60片*1盒/月



達沙替尼
   (片劑,商品名“依尼舒”)
   50mg*7片/盒,20mg*7片/盒
限對伊馬替尼耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性期、加速期和急變期(急粒變和急淋變)成年患者慢性期50mg*7片
   *104盒/年,加速
   期或急變期另加
   20mg*7片*104盒/
   年



尼洛替尼
   (膠囊劑,商品名“達希納”)
   200mg*120粒/盒,150mg*120粒/
   盒
限新診斷的費城染色體陽性的慢性髓性白血?。≒h+CML)慢性期成人患者。用于對既往治療(包括伊馬替尼)耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血?。≒h+CML)慢性期或加速期成人患者。其余12個月藥品由中華慈善總會項目援助。每15個月限支付3
   個月每月限支付1盒



9非小細胞肺癌腫瘤表皮生長因子受體(EGFR)敏感突變的非小細胞癌患者一線治療;限化療治療EGFR敏感突變(不含耐藥突變)的晚期非小細胞癌患者。
 ??頌婺?片劑,商品名“凱美納”)
   125mg*21片/盒
1.滿266天后需繼續治療者,可申請中國醫藥創新促進會援助。
   2.限省內三級醫院門診,單次處方不超過30天量。
每人限支付266天
   (38盒)



吉非替尼(片劑,商品名“易瑞沙”、“伊
   瑞可”)
   250mg*10片/盒
1.滿8個月后需繼續治療者,可申請中國初級衛生保健基金會援助。
   2.限省內三級醫院門診,單次處方不超過30天量.
每人限支付240天
   每月限支付3盒



厄洛替尼(片劑,商品名“特羅凱”)
   100mg*30片/盒
限EGFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌每月限支付1盒


厄洛替尼(片劑,商品名“特羅凱”)
   150mg*7片/盒
每月限支付4盒


10胃腸間質瘤
伊馬替尼(片劑,商品名“格列衛”)
    100mg*60片/盒
中華慈善總會援助其余9個月藥品每年限支付3個月
   每月限支付2盒




 伊馬替尼                 (片劑,商品名“昕維”、“格尼可”、“諾利寧”)100mg*60片/盒
每月限支付2盒


11HER2陽性乳腺癌
曲妥珠單抗                (注射劑,商品名“赫賽汀”)
   440mg(20ml)/瓶
限支付曲妥珠單抗費用,并符合以下情況方可支付:1.HER2陽性的乳腺癌手術后患者,支付不超過12個月。                                       2.HER2陽性的轉移性乳腺癌。每21天限支付1瓶


拉帕替尼                 (片劑,商品名“泰立沙”)
   250mg*70片/盒
限支付拉帕替尼費用,并符合HER2過表達且既往接受過包括蒽環類、紫杉醇、曲妥珠單抗治療的晚期或轉移性乳腺癌。
   
每21天限支付2盒


氟維司群                 (注射劑,商品名“芙仕得”)
   5ml:0.25g/支
限支付氟維司群費用,芳香化酶抑制劑治療失敗后的晚期、激素受體(ER/PR)陽性乳腺癌治療。每月限支付2支


12晚期胃癌
曲妥珠單抗                (注射劑,商品名“赫賽汀”)
   440mg(20ml)/瓶
限支付曲妥珠單抗費用,并符合以下情況方可支付:HER2陽性的晚期轉移性胃癌。每21天限支付1瓶


阿帕替尼                 (片劑,商品名“艾坦”)
   250mg*10片/盒
限支付阿帕替尼費用,既往至少接受過2種系統化療后進展或復發的晚期胃腺癌或胃-食管結合部腺癌患者。每月限支付9盒


阿帕替尼                 (片劑,商品名“艾坦”)
   425mg*14片/盒,375mg*10片/盒
每月限支付5盒


13Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌
尼妥珠單抗(注射劑,商品名“泰欣生”)
   10ml:50mg/瓶
限支付尼妥珠單抗與放療費用,表皮生長因子受體(EGFR)表達陽性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。每月限支付8瓶


14外周T細胞淋巴瘤
西達本胺(片劑,商品名“愛譜沙”)
   5mg*24片/盒
限支付西達本胺費用,既往至少接受過一次全身化療的復發或難治的外周T細胞淋巴瘤(PTCL)患者。每月限支付2盒


15晚期腎癌
索拉非尼                  (片劑,商品名“多吉美”)
   0.2g*60片/盒
限支付索拉非尼費用,并符合以下情況:不能手術的腎細胞癌。每月限支付2盒


依維莫司                  (片劑,商品名“飛尼妥”)
   2.5mg*30片/盒
限支付依維莫司費用,并符合以下情況:接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細胞癌成人患者。每月限支付4盒


依維莫司                 (片劑,商品名“飛尼妥”)
   5mg*30片/盒
每月限支付2盒


16胰腺神經內分泌瘤
依維莫司                 (片劑,商品名“飛尼妥”)
   5mg*30片/盒
限支付依維莫司費用,并符合以下情況:不可切除的、局部晚期或轉移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)進展期胰腺神經內分泌瘤成人患者。每月限支付2盒



依維莫司                 (片劑,商品名“飛尼妥”)
   2.5mg*30片/盒
每月限支付4盒


17 腎血管平滑肌脂肪瘤
依維莫司                 (片劑,商品名“飛尼妥”)
   5mg*30片/盒
限支付依維莫司費用,并符合以下情況:不需立即手術治療的結節性硬化癥相關的腎血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者
   。
每月限支付2盒



依維莫司                 (片劑,商品名“飛尼妥”)
   2.5mg*30片/盒
每月限支付4盒


18多發性骨髓瘤
來那度胺                  (片劑,商品名“瑞復美”)10mg*21片/盒限支付來那度胺費用。限曾接受過至少一種療法的多發性骨髓瘤的成年患者,并滿足以下條件:1.每2個療程需提供治療有效的證據后方可繼續支付;2.由三級醫院血液專科或血液專科醫院醫師處方;3.與硼替佐米聯合使用不予支付。每21天限支付2盒



來那度胺(片劑,商品名“瑞復美”)25mg*21片/盒每21天限支付1盒


19前列腺癌
阿比特龍                 (片劑,商品名“澤珂”)
   250mg*120片/盒
限支付阿比特龍費用,轉移性去勢抵抗性前列腺癌。
   
每月限支付1盒


20多發性硬化
重組人干擾素β-1b(注射劑,商品名“倍泰龍”)0.3mg/支限支付重組人干擾素β-1b費用,限常規治療無效的多發性硬化患者。 每月限支付15支


21黃斑變性
門診手術治療                      康柏西普(眼用注射液,商品名“朗沐”)10mg/ml 0.2ml/支限支付康柏西普費用和手術費用,限50歲以上濕性年齡相關性黃斑變性患者,并符合以下條件:        1.需三級綜合醫院眼科或二級及以上眼科專科醫院醫師處方;2.病眼基線矯正視力0.05-0.5;3.事前審查后方可用,初次申請需有血管造影及OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據;4.每眼累計最多支付9支,每個年度最多支付4支。7000元/次5950元/次5600元/次5950元/次

門診手術治療
   雷珠單抗(眼用注射液,商品名“諾適得”)
   10mg/ml 0.2ml/支、10mg/ml
   0.165ml/支(預充式)
限支付雷珠單抗費用和手術費用,限50歲以上濕性年齡相關性黃斑變性患者,并符合以下條件:1.需三級綜合醫院眼科或二級及以上眼科專科醫院醫師處方;2.病眼基線矯正視力0.05-0.5;3.事前審查后方可用,初次申請需有血管造影及OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據;4.每眼累計最多支付9支,每個年度最多支付4支。7100元/次6035元/次5680元/次6035元/次
22肌萎縮側索硬化
利魯唑(片劑,商品名“協一力”)
   50mg*24片/盒
限支付利魯唑費用。每月限支付2盒



利魯唑(片劑,商品名“力如太”)
   50mg*56片/盒
每月限支付1盒


23原發性免疫球蛋白缺乏癥
靜注人免疫球蛋白(pH4)限支付靜脈注射用人免疫球蛋白(PH4)費用。每月限支付6瓶


24特發性肺纖維化
吡非尼酮                 (膠囊劑,商品名“艾思瑞”)
   0.1g*54粒/瓶
限支付吡非尼酮費用。每月限支付7瓶


25肝癌
索拉非尼                 (片劑,商品名“多吉美”)
   0.2g*60片/盒
限支付索拉非尼費用,不能手術或遠處轉移的肝細胞癌。每月限支付2盒


26甲狀腺癌
索拉非尼                 (片劑,商品名“多吉美”)
   0.2g*60片/盒
限支付索拉非尼費用,放射性碘治療無效的局部復發或轉移性、分化型甲狀腺癌。每月限支付2盒


27急性早幼粒細胞白血病
維A酸(片劑,10mg*20片/盒)限支付維A酸和復方黃黛片費用,限初治的急性早幼粒細胞白血病。每月限支付3盒



復方黃黛片                (片劑,商品名“柏雪康”)
   0.27g*100片/盒
每月限支付6盒



附件2


信陽市重特大疾病醫療保障住院病種限額標準
序號病種名稱限定年齡治療方法醫療費用限價標準(元)備注
縣級市級省級
1兒童急性淋巴細胞白血病標危組≤14歲內科治療70000/3年(不含抗感染藥物及血液制品費用)1.不受重特大疾病保障政策享受次數限制。
   2.限價標準為3年治療全過程住院醫療費用限價。
    3.治療期間的抗感染藥物及血液制品單獨實行費用限價,限價標準為5萬元。因病情需要超出控制標準的,須向同級醫保經辦機構提出申請,由醫保經辦機構組織專家審查批準后方可繼續用藥。病情緊急的,可先行用藥,并在2個工作日內向醫保經辦機構說明病情。
中危組≤14歲內科治療120000/3年(不含抗感染藥物及血液制品費用)
2兒童急性早幼粒細胞白血病≤14歲內科治療70000/3年(不含抗感染藥物及血液制品費用)
3兒童先天性房間隔缺損≤14歲手術治療2700027800
介入治療2200025000
4兒童先天性室間隔缺損>1歲-≤14歲手術治療2700027800
≤1歲手術治療4200042800
≤14歲介入治療2600026700
5兒童先天性動脈導管未閉≤14歲手術治療120001600016600新生兒、小嬰兒(3個月以下)需急診或限期手術者手術治療費用限價標準為省級26600元,市級20000元。
≤14歲介入治療2000020700
6兒童先天性肺動脈瓣狹窄≤14歲手術治療200002700027500新生兒、小嬰兒(3個月以下)需急診或限期手術者手術治療費用限價標準為省級47500元,市級40000元。
≤14歲介入治療2200022500次
7完全型心內膜墊缺損≤14歲手術治療5200052900
8部分型心內膜墊缺損≤14歲手術治療3700037800
9主動脈縮窄≤14歲手術治療4270043200
10法樂氏四聯癥≤1歲手術治療5300053500
>1歲-≤14歲手術治療4800048500
11房間隔缺損合并室間隔缺損≤1歲手術治療4400044600
>1歲-≤14歲手術治療3400034600
12室間隔缺損合并右室流出道狹窄≤1歲手術治療4200042900/次
>1歲-≤14歲手術治療3200032900
13室間隔缺損合并動脈導管未閉≤1歲手術治療4380044300
>1歲-≤14歲手術治療3380034300
14室間隔缺損、動脈導管未閉并肺動脈瓣狹窄≤1歲手術治療5000050800
>1歲-≤14歲手術治療4000040800
15房、室間隔缺損合并動脈導管未閉≤1歲手術治療5000050800
>1歲-≤14歲手術治療4500045800
16唇裂手術治療4000450045001.實行定額支付,費用標準為定價標準。
   2.醫?;鷸Ц逗笫S嗖糠鐘傘拔⑿α諧怠畢钅孔式鹱手?。
   3.唇腭裂患者再次手術的醫療費用由微笑列車基金資助。
17腭裂手術治療450050005200
18乳腺癌手術治療120001600017300
19宮頸癌手術治療220003200033300
20肺癌手術治療250003760038100
21食管癌手術治療350004500047600
22胃癌手術治療330004100042700
23結腸癌手術治療250003500036500
24直腸癌手術治療280003800039900
25急性心肌梗塞冠狀動脈溶栓治療150001.溶栓治療入徑條件:發病12小時內,符合冠狀動脈溶栓治療條件。
   2.介入治療入徑條件:急性期內符合介入治療條件。
   3.介入治療前進行冠脈溶栓的,限價標準相應增加15000元。冠脈溶栓后轉上級醫院介入治療的,溶栓及介入治療的兩次住院費用均納入重大疾病保障范圍。
冠狀動脈介入治療(1個冠脈支架)3500037000
冠狀動脈介入治療(2個支架)4500046000
冠狀動脈介入治療(3個及以上支架)6100062500
26慢性粒細胞性白血病造血干細胞移植(親緣相合)160000180000
造血干細胞移植(非親緣、親緣不合)320000350000
27重性精神?。òㄋ嗲楦姓習?、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥)內科治療見備注1.按床日限價(不含MECT費用):住院21日內省級日均限295元,市級限210元;第22至42日省級日均限250元,市級限180元;第43日至56日省級日均限190元,市級限140元;超過56日省級日均限110元,市級限100元。住院時間不超過120日。
    2.多參數監護無抽搐電休克治療(MECT,診療項目編碼311503005)為除外內容,其費用不計入日均限價,仍直接計入總住院費用,按重大疾病保障政策補償。實施該項目患者不得超過重性精神病入徑患者總數的20%,且每個住院周期不超過12次。
28耐多藥肺結核內科治療1300015000
29雙側重度感音性耳聾語前聾限≤6歲
   語后聾限≤14歲
人工耳蝸植入術5800061400
30尿道下裂≤14歲陰莖直伸術和尿道下裂尿道成形術1800020000
尿瘺修補術/尿道狹窄切開術1100013500
31先天性幽門肥厚性狹窄≤3個月手術治療1600020800
32發育性髖脫位≥2歲-≤8歲手術治療2500031200
33脊髓栓系綜合征/脊髓脊膜膨出≤14歲手術治療4000044200









注:1、限定年齡以“周歲”計算,按照公歷的年、月、日,從周歲生日的第二天起算。如:出生至2周歲生日前均為≤1歲,7周歲生日第二天起為>6歲。

2、各住院病種的限價標準含按規定方法治療的全部住院醫療費用。

3、各病種治療方式為手術治療者,均包含腔鏡手術等各種術式。