關于開展肺結核按病種付費工作的通知(信人社辦[2018]153號)

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信陽市人力資源和社會保障局

 信陽市衛生和計劃生育委員會

關于開展肺結核按病種付費工作的通知

 信人社辦〔2018153


各縣(區)人力資源社會保障局、衛生計生委:

為落實黨的十九大報告“2035年終結結核病”要求,進一步提高肺結核患者醫療保障水平,按照《河南省人力資源社會保障廳河南省衛生計生委員會關于開展肺結核按病種付費工作的通知》(豫人社辦【2018】)84號)和《信陽市人民政府辦公室關于印發信陽市深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》(信政辦〔201834號)要求,決定在全市開展肺結核按病種付費工作。現就有關事項通知如下:

一、目標任務

對肺結核門診治療和住院治療實施按病種付費,并納入信陽市重特大疾病醫療保障范圍,提高肺結核患者醫療保障水平。建立健全醫保經辦機構與定點醫療機構之間公開平等的談判協商機制、激勵與約束并重的考核獎懲機制,實行醫保支付與醫療服務質量掛鉤,發揮醫療保險對醫療行為的引導制約作用,控制醫療費用不合理支出,提升醫療保險基金使用效率。

二、實施范圍

(一)病種范圍。根據《國家衛生和計劃生育委員會關于發布〈結核病分類〉等兩項強制性衛生行業標準的通告》(國衛通〔201725號),參?;頰呋疾〉諞徽鋃銜謂岷耍òǔ踔畏謂岷?、復治肺結核、結核性胸膜炎、單耐藥肺結核、多耐藥肺結核和耐多藥肺結核等6個病種),且按照相關病種臨床路徑開展門診或住院治療的,實行按病種付費。相關病種臨床路徑由市衛生計生部門另行制定。

參保肺結核患者門診治療實行按病種付費后,不再同時享受我市門診重癥慢性病待遇。在一個參保年度內,每個病種限享受一次按病種付費住院報銷待遇,再次住院發生的醫藥費用不再實行按病種付費,按基本醫療保險相關規定報銷。

(二)醫療機構范圍。肺結核按病種付費實行定點管理。肺結核定點醫療機構由醫保經辦機構從衛生計生部門認定的結核病防治定點醫療機構中確定。按照分級診療原則,縣級定點醫療機構負責普通肺結核患者診治和在省、市級肺結核定點醫療機構出院后繼續治療的患者;省、市級肺結核定點醫療機構負責疑難和重癥耐藥肺結核患者診治。

三、定額標準

肺結核按病種付費實行定額管理,各病種門診和住院醫療費用按相應的定額標準由基本醫療保險統籌基金和參保人員共同分擔。定額標準包括各病種門診或住院診療過程中,按臨床路徑發生的所有醫藥費用(國家重大公共衛生項目提供的免費抗結核藥品除外)。醫療機構實際發生費用低于定額標準的,結余部分由醫療機構留用;實際費用超過定額標準的,超出部分由醫療機構承擔。門診病種可按治療時間將定額標準劃分為若干費用段定期結算。

肺結核患者門診按病種付費治療期間因病情變化需住院的,住院期間中止門診待遇,實行住院按病種付費;出院后繼續其門診按病種付費治療,直至完成療程?;頰咧兄姑耪鎦瘟破詡淶南嚶觳楹橢瘟品延么用耪鋃ǘ畋曜寄誑鄢?。

定點醫療機構的定額標準由市醫療保險經辦機構談判確定。具體定額標準見附件1。

四、保障水平

(一)城鄉居民基本醫療保險。實行按病種付費的肺結核門診和住院醫療費用,城鄉居民基本醫療保險基金支付不設起付標準,住院病種按相應定額標準實行按比例支付:市級、省級醫療機構的支付比例分別為75%、65%;門診病種按相應定額標準的80%支付,不再區分醫療機構級別。城鄉居民基本醫療保險報銷后定額標準以內的自付部分醫療費用,納入大病保險、困難群眾大病補充醫療保險合規自付醫療費用。

在脫貧攻堅期內,參加城鄉居民基本醫療保險的農村貧困人口發生的肺結核門診病種,統籌基金支付比例提高到85%。

(二)職工基本醫療保險。職工基本醫療保險肺結核住院病種報銷待遇高于城鄉居民基本醫療保險5個百分點。門診慢性病報銷比例按按相應定額標準的80%支付。相應病種定額標準應由大額醫療費補充保險、公務員醫療補助或企業補充醫療保險支付的費用,按相關規定執行。

(三)經辦管理。肺結核實行按病種付費后,醫療機構不再向患者出具一日清單和費用匯總清單。其他就醫管理、結算辦法等經辦管理參照我市重特大疾病醫療保障等有關規定執行。

五、保障措施

(一)精心組織管理。肺結核是危害人民群眾身體健康和生命安全的呼吸道傳染病,被列為我國重大傳染病之一。各縣(區)人力資源社會保障、衛生計生部門要充分認識將肺結核納入基本醫療保險按病種付費的重要性,切實加強領導,認真組織實施。

(二)確保服務質量。各級定點醫療機構要成立專門的肺結核防治工作專家組,并在臨床路徑基礎上制定肺結核門診和住院治療的標準化診療方案,確保醫療質量,有效控制費用。第一診斷為肺結核的患者不納入或中途退出臨床路徑的比例,市級定點醫療機構不得超過收治患者總數的25%,縣級定點醫療機構不得超過收治患者總數的20%。不納入或中途退出臨床路徑比例在控制指標以內的病例,不再實行按病種付費,按基本醫療保險相關規定報銷;超出控制指標的病例,其超出定額標準的費用由定點醫療機構承擔。

衛生計生部門要將結核病診療納入醫療質量控制工作體系,組織專家對全市結核病防治質量開展評估,并將評估結果作為對醫療機構評價的重要依據。

(三)提高管理水平。各縣區要依托全民健康保障信息化工程,提高結核病管理信息的及時性、完整性和準確性,規范結核病信息報告,及時掌握肺結核患者登記、診斷治療和隨訪復查等情況。加快推進醫保信息系統和醫院管理系統標準化建設,逐步實現結核病患者篩查、轉診追蹤、診斷治療、隨訪復查、治療管理和服務監管等全流程信息化管理,實現醫保經辦機構、定點醫療機構、疾病預防控制機構之間縱向、橫向信息共享。

(四)強化服務監管。各級醫保經辦機構要將肺結核按病種付費納入定點醫療機構協議管理,定期進行監督檢查和考核評估。對于拒收、推諉患者,或以合并癥、并發癥等為理由將符合條件的患者不納入或退出按病種付費,通過外購處方、分解住院、分解支付、院外檢查治療等方式轉嫁費用等違規行為,要按照服務協議拒付違規費用,并依據有關規定嚴肅處理。衛生計生部門要加強對違規醫生的管理,從警告、吊銷處方權到停止執業資格等處罰。對待違規的單位,停止撥付其業務經費。

(五)注重宣傳引導。各縣區要創新方式方法,充分發揮熱線電話、微博、微信、移動客戶端等宣傳平臺作用,向廣大參保人員宣傳肺結核按病種付費的相關政策,引導患者到定點醫療機構檢查并接受規范治療。定點醫療機構要利用接診、查房等機會,認真做好每位參?;頰叩惱咝?,使他們充分認識和理解肺結核按病種付費的結算辦法和報銷待遇。對已經辦理轉診備案手續,但不符合按病種付費范圍的,要依據有關政策做好解釋工作。

六、時間安排

本實施方案自2018121日起實施。

肺結核按病種付費工作啟動后,各縣區每季度報送進展情況。縣區人社部門報送給市人社局醫療保險科,衛生計生部門報送給市衛生計生委醫政科。

本通知實施后,相關規定與本通知不一致的,以本通知為準。

 

附件:1.信陽市基本醫療保險肺結核定額標準及治療期限     2.信陽市基本醫療保險肺結核按病種付費治療申請表

 

 

 

信陽市人力資源和社會保障局   信陽市衛生和計劃生育委員會

20181130

 

 

 

 

附件1

信陽市基本醫療保險肺結核定額標準及治療期限

 

序號

病種名稱

治療方法

治療期限

定額標準

1

初治肺結核

門診治療

6個月

850/

住院治療


7800/

2

復治肺結核

門診治療

8個月

880/

住院治療


9800/

3

結核性胸膜炎

門診治療

12個月

750/

住院治療


11000/

4

單耐藥肺結核

門診治療

6-18個月

850/

住院治療


11500/

5

多耐藥肺結核

門診治療

6-24個月

1200/

住院治療


14000/

6

耐多藥肺結核

門診治療

24個月

1670/

住院治療


14000/




附件2

 

信陽市基本醫療保險肺結核按病種付費治療申請表

姓名


性別


年齡


照片粘貼處

醫保證號


聯系電話



確診日期


標準化療開始日期



工作單位

家庭住址(居民填)


申報病種



治療期限

年    月   日至    年   月    日

病歷摘要(包括癥狀、陽性體征、陽性檢查結果、診斷、確診日期和標準化療開始日期、標準化抗結核方案、耐多藥肺結核必須注明耐藥藥品,后附住院或門診病歷及相關檢查單等)

 

 

 

 

 

 

 

主管醫師簽名:                         科主任簽名:

 

 

 

 

 

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年     月    日

 










 


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