河南省城鄉居民重特大疾病醫療保障經辦規程--豫社保[2017]6號

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豫社保[2017]6

河南省社會保障局關于印發

《河南省城鄉居民重特大疾病醫療保障經辦規程(試行)》

的通知

各省轄市、省直管縣(市)醫療保險經辦機構,有關定點醫療機構:

根據《河南省人民政府辦公廳關于印發河南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)的通知》(豫政辦[2016]194號)和《河南省人力資源和社會保障廳關于做好我省城鄉居民重特大疾病醫療保障工作的通知》(豫人社醫療[2016] 15號)等有關規定,為規范我省城鄉居民重特大疾病醫療保障服務和管理,我局制定了《河南省城鄉居民重特大疾病醫療保障經辦規程(試行)》。現印發你們,請遵照執行。執行中如發現問題,請及時報告我局。

201724

 

  

河南省城鄉居民重特大疾病醫療保障經辦規程(試行)

 

第一章   

    第一條  按照《河南省人力資源和社會保障廳關于做好我省城鄉居民重特大疾病醫療保障工作的通知》(豫人社醫療[2016]1 5號,以下簡稱《通知》)要求,為規范我省城鄉居民重特大疾病醫療保障服務和管理,制定本規程。

    第二條  本規程所稱重特大疾病病種,執行《通知》有關規定。

    納入全省重特大疾病醫療保障范圍的門診病種,不再同時納入各地門診重癥慢性病病種范圍。

    第三條  凡參加我省城鄉居民基本醫療保險,所患疾病診斷及主要治療方法符合《通知》規定病種范圍的人員,可享受城鄉居民重特大疾病醫療保障待遇。

第四條  重特大疾病醫療保障實行單病種結算管理。

 

第二章  待遇標準

    第五條  治療重特大疾病發生的醫療費用不設起付標準。住院病種在限價標準內的醫療費用由城鄉居民基本醫療保險基金按比例支付,縣級、市級、省級醫療機構的支付比例分別為80%、70%、65%。

    門診病種由城鄉居民基本醫療保險基金按比例支付,其中,門診腹膜透析支付比例為85%,其他門診病種支付比例為80%。

    第六條  除唇腭裂外,重特大疾病住院病種實行限價管理。符合規定參保人員在限價標準內的實際住院醫療費用由城鄉居民基本醫療保險基金按比例支付,超出限價標準的醫療費用由定點醫療機構承擔。

    唇腭裂醫療保障實行按病種定額支付。符合規定參保人員的住院醫療費用按照規定的費用標準由城鄉居民基本醫療保險基金按比例支付,超出費用標準的醫療費用由定點醫療機構承擔。

第七條  重特大疾病門診病種實行限額管理。符合規定參保人員的醫療費用由城鄉居民基本醫療保險基金按比例支付,且支付金額不得超過規定的限額標準。門診病種執行基本醫療保險“三個目錄”,但患者不再負擔乙類藥品和乙類醫療服務項目首自付的費用。

 

第三章  救治程序

    第八條  住院病種救治程序:

    (一)登記備案。參保人員在縣級及以上醫療機構初診,符合重特大疾病醫療保障住院救治條件的,憑診斷證明或檢查報告單到參保地城鄉居民基本醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)提出申請。參保地醫保經辦機構收到參保人員申請后,經辦人員應即時審核確認,填寫《河南省城鄉居民重特大疾病醫療保障登記備案表》(附件1),并提供定點醫療機構名單供參保人員選擇。參保人員需轉診到統籌地區外就醫的,應選擇省確定的異地就醫即時結算定點醫療機構,醫保經辦機構為其辦理登記備案手續時,應同時將其電子登記備案信息發送到定點醫療機構。

    參保人員因病情等原因未及時登記備案的,可先到定點醫療機構住院治療,并在7個工作日內通過電話等方式向參保地醫保經辦機構申請補辦備案手續。

    (二)接診住院。接診定點醫療機構應認真核對參保人員身份,并進行必要的醫學評估。對符合重特大疾病救治條件的,應及時安排住院治療并在醫保信息系統中將其住院類型標注為“城鄉居民重特大疾病”。參保人員辦理入院手續時,按照預計當次住院個人自付醫療費用預交住院押金。經評估不符合重特大疾病救治條件但需住院治療的,按參保地城鄉居民基本醫療保險政策報銷。

    定點醫療機構在參保人員住院期間發現其符合重特大疾病救治條件的,可在協助參保人員向參保地醫保經辦機構備案后,將其住院類型變更為“城鄉居民重特大疾病”。

    (三)變異處理。兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病患兒,因初治誘導緩解治療未達完全緩解或其他原因退出臨床路徑的,其當次住院費用仍按重特大疾病政策報銷,但再次住院時不再納入重特大疾病救治范圍,按參保地城鄉居民基本醫療保險政策報銷。其他重特大疾病住院病種參?;頰咦≡浩詡渥遠鱸?、自行轉院或因出現嚴重并發癥等原因退出臨床路徑管理的,按參保地城鄉居民基本醫療保險政策報銷。

    第九條  門診病種救治程序:

    (一)登記備案。參保人員在縣級及以上醫療機構初診,符合重特大疾病醫療保障門診救治條件的,憑診斷證明或檢查報告單到參保地醫保經辦機構提出申請。參保地醫保經辦機構收到參保人員申請后,經辦人員應即時審核確認,填寫《河南省城鄉居民重特大疾病醫療保障登記備案表》,并提供定點醫療機構名單供參保人員選擇。參?;頰咝枳锏酵吵锏厙庖斕鼐鴕郊詞苯崴愣ǖ鬩攪蘋咕鴕降?,醫保經辦機構為其辦理登記備案手續時,應同時將其電子登記備案信息發送到定點醫療機構。電子登記備案信息在一個參保年度內有效。

    上年度已經確認符合重特大疾病醫療保障門診救治條件且仍需繼續救治的參保人員,每年年初到參保地醫保經辦機構填寫《河南省城鄉居民重特大疾病醫療保障登記備案表》,辦理延期手續。

    (二)接診收治。接診定點醫療機構應認真核對參保人員身份,并進行必要的醫學評估。對符合重特大疾病醫療保障門診救治條件的.指導其定期就診。符合規定的異地就醫即時結算定點醫療機構應同時接收參保人員電子登記備案信息。

 

第四章  費用結算

    第十條  重特大疾病患者在參保地定點醫療機構就醫,或在異地就醫即時結算定點醫療機構就醫發生的醫療費用,只需支付應由個人負擔部分費用,應由基本醫療保險基金、大病保險資金、困難群眾大病補充保險資金支付的醫療費用由定點醫療機構墊付。定點醫療機構按規定定期與醫保經辦機構結算。

    為方便患者就醫和報銷,首批選擇慢性粒細胞性白血病、血友病、苯丙酮尿癥和胃腸間質瘤開展門診異地就醫即時結算。

    第十一條  重特大疾病門診患者在暫不具備異地就醫即時結算條件的定點醫療機構就醫,或因特殊情況未在定點醫療機構即時結算的,醫療費用由個人墊付,隨后持門診收費票據和門診費用清單到參保地醫保經辦機構按規定報銷(苯丙酮尿癥治療性食品不能出具醫療機構門診收費票據,定點醫療機構收取相關費用時應統一開具《河南省非營利性醫療機構收費專用票據》,在“其他費”欄內填寫治療性食品費用)。

    重特大疾病住院患者因特殊情況未在定點醫療機構即時結算的,醫療費用由個人墊付,隨后持出院證、費用匯總清單、住院收費票據、住院病歷復印件(包括病歷首頁、長期醫囑、臨時醫囑及出院小結)、《河南省城鄉居民重特大疾病醫療保障登記備案表》到參保地醫保經辦機構按規定報銷。

    第十二條  醫保經辦機構應按照城鄉居民基本醫療保險經辦規程有關規定,按時足額與定點醫療機構結算墊付資金。

 

第五章  就醫管理

    第十三條  實行定點救治。城鄉居民重特大疾病醫療保障實行定點救治。省轄市和省直管縣(市)醫保經辦機構需確定各病種本地定點醫療機構的,應報省社會保障局備案;唇腭裂病種定點醫療機構由省社會保障局統一確定。

    第十四條  一個參保年度內,參保人員可自愿選擇一家定點醫療機構就醫。

    第十五條  建立門診病種責任醫師制度。定點醫療機構應明確專門科室和責任醫師負責重特大疾病醫療保障門診救治管理,責任醫師負責建立參保人員重特大疾病門診就診信息庫和就醫檔案管理工作。

    (一)責任醫師條件。

    1.責任醫師應具備相應專業副主任醫師以上職稱。

    2.作風正、業務強,熟練掌握城鄉居民基本醫療保險相關政策規定。

    3.有慈善援助項目的應與相關慈善機構認定的注冊醫師一致。

    (二)責任醫師備案。定點醫療機構填寫《河南省城鄉居民重特大疾病救治責任醫師備案表》(附件2)(非小細胞肺癌不超過8人,其余每個病種不超過4人),報同級醫保經辦機構備案。

    (三)責任醫師職責。

    1.為參保人員建立專檔,填寫《河南省城鄉居民重特大疾病門診治療登記表》(附件3)。

    2.負責對參保人員用藥申請進行評估確認,督促參保人員交回特定藥品(含特定食品,下同)包裝盒(袋)、注射安瓿。

    3.對參?;頰咴謖鋃?、評估、治療和隨診跟蹤等各個階段提供必要的醫療服務。

    4.同時協助參?;頰呦蠐泄卮壬坪獻骰溝壬昵氚燉硪┢吩钅渴中?。

    第十六條  規范門診特定藥品管理。各定點醫療機構根據全省城鄉居民重特大疾病醫療保障特定藥品目錄,建立特定藥品管理制度,規范對特定藥品的管理。

    (一)加強特定藥品處方管理。責任醫師每次開具特定藥品處方劑量不得超過3個月(非小細胞肺癌不超過30天)。更換特定藥品時,應報醫保辦(科)備案。

    (二)建立嚴格的特定藥品登記制度。發放和回收、銷毀特定藥品時要登記造冊(附件4、附件5),主動接受醫保經辦機構檢查。

(三)建立特定藥品包裝回收制度。要設立特定藥品專柜,參?;頰吡烊√囟ㄒ┢肥幣泵娌鴣蛟諳麓瘟烊√囟ㄒ┢肥被厥瞻昂校ù?、注射安瓿。

 

第六章  監督稽核

第十七條  日?;?。各級醫保經辦機構要將重特大疾病醫療保障納入定點醫療機構協議管理,并將重特大疾病醫療服務作為日?;撕橢悄薌囁刂氐?,加大動態監管力度,每季度要對重特大疾病治療效果、人群適用范圍、準八條件、遴選標準、結算管理、業務操作等進行綜合評估,并填寫《河南省城鄉居民重特大疾病醫療保障工作情況季報表》(附件6),由各省轄市、省直管縣(市)醫保經辦機構匯總并于每季末次月10日前報省社會保障局。

    暢通投訴渠道,及時受理投訴并將結果告知投訴人。對查實的違規違紀行為按相關規定執行,問題嚴重的取消救治資格。

第十八條  監督評估。省社會保障局成立各病種評估專家組,適時組織對重特大疾病醫療保障工作的聯審互查,并定期對全省開展情況進行評估分析,向省人力資源社會保障行政部門提出改進意見。

 

第七章   

    第十九條  各省轄市、省直管縣(市)醫保經辦機構按照《通知》要求和本經辦規程規定,結合當地實際,制定本地區城鄉居民重特大疾病醫療保障具體管理辦法。

    第二十條  本規程自201711起實施。

    附件:1.河南省城鄉居民重特大疾病醫療保障登記備案表

    2.河南省城鄉居民重特大疾病救治責任醫師備案表

    3.河南省城鄉居民重特大疾病門診治療登記表

4.河南省城鄉居民重特大疾病特定藥品(食品)發放回收登記表

5.河南省城鄉居民重特大疾病特定藥品(食品)包裝銷毀登記表

6.河南省城鄉居民重特大疾病醫療保障工作情況季報表

 

 

河南省社會保障局辦公室    201724日印發